Ankenævnet har ved to helt nye kendelser afsagt den 23. maj 2018 givet et pensionsforsikringsselskab medhold i, at forsikringstagers erhvervsudygtighedsforsikring kunne ophæves, idet forsikringstager ”væsentligt har tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser over for selskabet, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt”.
Kendelse 91.391
Forsikringstager (FT) blev påkørt bagfra i 2001, og modtog udbetalinger og præmiefritagelse fra selskabet fra oktober 2001. FT klagede gennem årene over nakkesmerter, som strålede ned i skulderen, hvorefter han blev opereret i skulderleddet i 2003, hvilket ikke førte til bedring. I forbindelse med speciallægeundersøgelser i 2006, 2010 og 2011 angav FT indskrænket bevægelighed i nakken, betydelige smerter og til dels ophævet funktion af højre arm, idet der dog ikke ved undersøgelserne kunne konstateres atrofi (muskelsvind) i armen. En neuropsykologisk undersøgelse i 2011 konkluderede, at FT’s kognitive evner var væsentligt reduceret pga. hans smerter.
I forbindelse med opfølgninger igennem årene 2009-2016 angav FT — der var selvstændigt erhvervsdrivende inden for detailhandel og restaurantvirksomhed — at hans tilstand var stationær, at han arbejdede 1-4 timer dagligt og 10-12 timer ugentligt med administrative opgaver i sin virksomhed, hvor han var tilkendt fleksjob. FT angav, at han kun i begrænset omfang kunne køre bil pga. smerter, at han ikke kunne strække højre arm over skulderhøjde, samt at han ikke kunne løfte noget med højre arm og kun i begrænset omfang med venstre arm.
I 2016 påbegyndte selskabet en række undersøgelser af FT’s erhvervsmæssige forhold, der viste, at FT efter ulykken i 2001 havde stiftet en række virksomheder, som primært relaterende sig til hans detail- og restaurantvirksomhed. Undersøgelser på internettet viste endvidere omtale i lokale medier af FT’s etablering af flere virksomheder og forretninger. Selskabet foretog herefter i juli 2016 observationer af FT, der viste denne i omfattende aktivitet i tilknytning til sin virksomhed, under kørsel/afhentning af varer og under flittig brug af højre arm, herunder til at bære og gestikulere.
Efter forelæggelse for selskabets lægekonsulent fandt denne, at der var åbenlys diskrepans mellem observationerne og klagers egne angivelser af funktionsindskrænkninger, og under hensyntagen hertil — samt oplysningerne om FT’s erhvervsmæssige virksomhed i øvrigt — fandtes det ikke godtgjort, at FT’s generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3. Selskabet stoppede herefter udbetalinger og præmiefritagelse per 1. januar 2017, og efter skriftveksling med FT’s advokat blev forsikringen ophævet med virkning fra den 1. februar 2017, idet FT fandtes at have handlet illoyalt over for selskabet.
FT indbragte sagen for ankenævnet i efteråret 2017, der ved kendelsen af 23. maj 2018 nu har givet selskabet medhold.
Ankenævnet angiver i kendelsens præmisser, "...at der er betydelig uoverensstemmelser mellem på den ene side klagerens oplysninger om bl.a. ophørt brug af højre arm i opfølgnings- og funktionsskemaerne fra 2015 og 2016 til selskabet, og på den anden side det fremlagte videomateriale og observationsrapporten, samt det oplyste om klagerens erhvervsaktivitet i sygeperioden, hvor han har etableret og fungeret som direktør i en række virksomheder".
Nævnet lægger herudover vægt på, at der ikke ved de lægelige undersøgelser er fundet tegn på muskelsvind, hvorefter nævnet angiver, at FT har bragt sig "i en bevismæssigt vanskelig situation". Herefter angiver nævnet i kendelsen, at man ikke finder grundlag for at kritisere, at selskabet har "ophævet klagerens forsikringsdækning pr. 1/2/2017 med henvisning til, at FT væsentligt har tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser over for selskabet, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt".
Kendelse 91.532
FT blev i januar 2016 påkørt bagfra og ansøgte i juni 2016 om udbetalinger og præmiefritagelse under en hos selskabet etableret firmapensionsordning, idet FT angav, at han på dette tidspunkt alene kunne arbejde 15 timer om ugen. Selskabet meddelte afslag på dækning, da klager bl.a. modtog fuld løn, hvorefter FT i juli 2016 meddelte, at han havde set sig nødsaget til at opsige sin stilling (som konsulent) pga. smerter mv. I september 2016 forespurgte FT selskabet, om han måtte tage til udlandet på et rekreationsophold. En tilsvarende forespørgsel viste sig at være tilgået AES i FT’s arbejdsskadesag.
Efter ophør af FT’s lønudbetalinger i oktober 2016 ansøgte FT igen i marts 2017 om udbetaling og præmiefritagelse. Han angav, at han pga. smerter i nakke, lænd og skulder alene kunne arbejde 4-5 timer om ugen, og at han i øvrigt opholdt sig i udlandet (af rekreative hensyn), men var i Danmark, når det var nødvendigt. FT blev på dette grundlag i brev af 19. april 2017 tilkendt ydelser (for midlertidigt EET i hidtidigt erhverv) med virkning fra 1. november 2016.
Før selskabet foretog udbetaling, blev der ved en kort internetsøgning fundet et meget stort antal opslag om FT. Opslagene (herunder videoer) viste FT i forbindelse med promovering af sin virksomhed og sig selv som coach og underviser, ligesom FT i adskillige videoer og opslag fortalte om sine aktiviteter under opholdet i udlandet, hvor han bl.a. promoverede sin nystartede virksomhed. Selskabet meddelte på dette grundlag i slutningen af april 2017, at FT ikke ville opnå forsikringsdækning alligevel, og umiddelbart herefter ”lukkede” FT aktiviteterne ned på sin hjemmeside.
Selskabet meddelte ved brev af 15. juni 2017, at under hensyntagen til den åbenlyse forskel mellem FT’s egne oplysninger om sine erhvervsmæssige aktiviteter mv., og det meget betydelige antal internetfund (fra FT’s angivne sygeperiode) ville selskabet ophæve forsikringen. Efter korrespondance med FT’s advokat indbragte FT i december 2017 sagen for Ankenævnet for Forsikring.
Ankenævnet fandt efter en gennemgang af sagens akter ikke grundlag for at kritiseret, at selskabet havde trukket tilsagnet af 19. april 2017 om dækning fra den 1. november 2016 tilbage. Nævnet lægger vægt på, at der er "betydelig uoverensstemmelse mellem på den ene side klagerens egne oplysninger om sine helbredsmæssige gener samt erhvervsmæssige begrænsninger, og på den anden side de indhentede oplysninger fra internettet vedrørende klagerens ikke ubetydelige erhvervsaktivitet, hvor han bl.a. har fungeret som direktør og partner i en række virksomheder samt udført bestyrelsesarbejde".
Herefter angiver ankenævnet, at FT har bragt sig i en "bevismæssigt vanskelig situation", og at nævnet ikke kan kritisere, at selskabet har ophævet forsikringen, idet FT "væsentligt har tilsidesat sine kontraktsretlige forpligtelser over for selskabet - herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt".
------oo0oo-----
Begge kendelser følger i kølvandet på en række kendelser over de senere par år, hvor FT anses for at have bragt sig i en ”bevismæssigt vanskelig situation”, når der består en åbenlys diskrepans mellem FT’s egne angivelser af funktionsevne og arbejdstid, og det der kan konstateres ved selskabets undersøgelser.
Selskabet har i begge sager været bistået af advokat Joakim Bondesen og advokat Jesper Ravn.
Læs Kendelse 91.391 her:
Læs Kendelse 91.532 her:
Jesper Ravn
Partner, Advokat (H)
Kennedys
T +45 3373 7000
M +45 2092 7534
F +45 3373 7001
Joakim Bondesen
Advokat (L) / Attorney-at-law
Kennedys
T + 45 3373 7056
F + 45 3373 7001
M+ 45 2293 4800
